Лечение дерматомиозита

4 Диагностические мероприятия

Диагностика пациента с подозрением на дерматомиозит включает в себя:

  • беседу с больным;
  • осмотр;
  • лабораторную диагностику (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови );
  • иммунологический анализ;
  • магнитно-резонансную томографию;
  • игольчатую электромиографию;
  • биопсию мышц.

Диагностика дерматомиозита:

Метод исследования Какие изменения обнаруживаются
Общий анализ крови Специфических изменений нет, возможно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и анемия легкой степени
Общий анализ мочи Наличие белка в моче
Биохимическое исследование крови Увеличение уровня КФК (креатинфосфокиназы), КФК-МВ, печеночных ферментов
Иммунологический анализ Обнаруживаются специфические антитела
Игольчатая миоэлектрография Фиксируется спонтанная мышечная активность
Магнитно-резонансная томография (МРТ ) Выявляется мышечный отек
Биопсия В мышечном биоптате присутствует инфильтрация мононуклеарами и локальные некротические изменения; при запущенном состоянии имеются тромбозы сосудов, замещение миоцитов на жировые клетки, атрофия мышц

Диагностические критерии дерматомиозита:

Номер критерия Критерий Признаки поражения
1 Поражение кожи Синдром Гроттона. Эритема на разгибательной поверхности над локтями и коленями. Гелиотропная сыпь
2 Повышение КФК или альдолазы Подтверждено лабораторными анализами
3 Миалгии Боли в мышцах при покое, с усилением при пальпации
5 Миогенные патологии Спонтанные сокращения мышечного волокна при электромиографии
6 Наличие специфических антител Подтверждено иммунологическим анализом
7 Артрит без наличия деструкций по рентгенограмме Боли в суставах
8 Признаки общего воспаления организма Стойкое повышение температуры тела. Увеличение скорости оседания эритроцитов и т. д.
9 Подтвержденный лабораторно миозит Наличие инфильтрата, отек, некротические клетки, атрофия мышечных волокон

Диагноз «дерматомиозит» ставится, если есть хотя бы один признак поражения кожи и четыре и более других критериев. Для полимиозита необходимо наличие четырех и более критериев без поражения кожи.

Лечение дерматомиозита

Препаратами выбора в лечении больных с дерматомиозитом являются глюкокортикостероиды. Это вещества с высокой противовоспалительной активностью. Особенно эффективны они при назначении в адекватной для стадии заболевания дозе, желательно на ранних сроках.

Основным глюкокортикостероидом в лечении дерматомиозита является преднизолон. Его назначают в таблетках, в дозе до 100 мг в сутки, в 4-6 приемов. Обычно за 1-2 недели терапии гормонами состояние больного значительно улучшается: восстанавливается тембр голоса, больной перестает поперхиваться при еде, уменьшаются отеки, боли и слабость в мышцах.

После достижения максимального эффекта дозу преднизолона начинают постепенно снижать. Это делается для того, чтобы найти то количество таблеток в день, которое поможет пациенту сохранять удовлетворительное состояние и избегать периодов обострения.

К сожалению, преднизолон, как и другие глюкокортикостероиды, имеет ряд побочных эффектов:

  1. Образование эрозий и язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.
  2. Присоединение инфекций.
  3. Повышение уровня сахара в крови.
  4. Кардиомиопатия.
  5. Панкреатит и панкреонекроз.
  6. Артериальная гипертензия.
  7. Психозы (особенно у женщин климактерического возраста).

Иммунодепрессанты.

Эти препараты назначаются для борьбы с иммунной системой, которая поражает собственные ткани. Лекарством выбора является азатиоприн. Назначают его по 2-3 мг на кг массы тела пациента. Азатиоприн обычно вводят в схему лечения, если терапия одним преднизолоном не дает желаемого эффекта.

Коварное воспаление

Однако основная тя­жесть болезни заключает­ся в воспалении (миозите) практически всех групп мышц, особенно плече­вой и тазовой областей, а также шеи, спины, глотки, пищевода.

Если в патологию вовле­чены мышцы гортани, по­является охриплость голо­са с носовым оттенком, а при поражении глотатель­ных мышц возникает поперхивание. Пища как твердая, так и жидкая может попасть в трахею, что очень опасно, чревато удушьем.

При поражении мышц шеи человеку трудно под­нять голову от подушки, удерживать ее в этом по­ложении.

В последующем воз­никают сухожильные кон­трактуры и кальциниро­вание мышц подкожной клетчатки, что особен­но характерно для дет­ского дерматомиозита. Подкожные кальцинаты могут изъязвляться, на­гнаиваться. Суставы при дерматомиозите воспа­ляются редко, в основном нарушаются их функции за счет контрактур.

Воспаление межребер­ных мышц и диафрагмы нарушает дыхательную функцию, снижает жиз­ненную емкость легких, способствуя развитию пневмонии.

Страдают и другие вну­тренние органы, в том числе желудочно-кишеч­ный тракт, а в тяжелых слу­чаях болезнь может ос­ложниться миокардитом и перикардитом, пораже­нием почек. При слабости сфинктеров происходят непроизвольное мочеи­спускание, дефекация.

Проявления патологии: как формируется слабость и повреждения мышц?

Обычно основные симптомы дерматомиозита проявляются постепенно, острый старт для болезни не типичен. В основе клинических проявлений лежит мышечный синдром и кожные изменения, при этом поражения мышц занимают ведущее место, в то время как повреждения кожного покрова могут быть не всегда. Проявления мышечного синдрома при болезни:

  • мышечная слабость с болезненностью пораженных зон, особенно области плеч и шейной области, частично предплечий;
  • слабость мышц иногда доходит до обездвиженности и невозможности без помощи окружающих подняться с постели и изменить положение головы, причесываться. В очень тяжелых ситуациях были описаны сильные ограничения двигательной активности, с невозможностью самостоятельно ходить;
  • пораженные мышцы увеличиваются в объемах из-за отека и уплотнения, болезненны при прощупывании, из-за сильных болей возникают мышечные контрактуры;
  • при повреждениях мышц лица нарушается жевание, при проблемах с мышцами глотки возникает нарушение глотания, поперхивание, пища попадает в нос;
  • воспаление мержеребрных мышц приводит к уменьшению движения грудной клетки и диафрагмы, возникают дефекты легочной вентиляции и развиваются застойные процессы и пневмонии.

Гормональные факторы развития системной красной волчанки

С этим связано преобладание женщин среди больных системной красной волчанкой, связь начала заболевания с наступлением менархе у девочек-подростков, повышение активности заболевания во время беременности и после родов.

У женщин репродуктивного возраста с системной красной волчанкой наблюдают пониженные уровни тестостерона, прогестерона и высокие уровни эстрогенов, у больных обоего пола — повышенный уровень пролактина и низкий уровень дегидроэпиандростерона.

Однако о точных причинах возникновения болезни не упоминается нигде. Существует множество гипотез о происхождении системных поражений соединительной ткани. Среди них – генетическая, вирусная, нейроэндокринная и другие теории. К провоцирующим факторам относятся:

  1. Употребление токсических лекарственных средств, а также вакцинация против инфекционных болезней.
  2. Длительная гипертермия.
  3. Переохлаждение организма.
  4. Пребывание на солнце.
  5. Инфицирование редкими вирусами.
  6. Климактерический и пубертатный период, а также беременность.
  7. Стрессовые воздействия.
  8. Отягощенный семейный анамнез.

Следует учесть то, что подобные факторы не всегда вызывают данное заболевание. Поэтому ученые до сих пор не могут определить, каким образом запускается патологический процесс. Врачи сходятся во мнении, что дерматомиозит – это полиэтиологическое хроническое заболевание. В большинстве случаев недуг возникает в период переходного возраста.

Причины, лечение, последствия

Когда нельзя определить причину заболевания Вагнера, то такой тип врач относит к варианту идиопатического дерматомиозита. Может начинаться остро, но чаще развивается медленно, отличаясь кожными и мышечными проявлениями:

  • при инфекции, вызванной паразитами, или при инфекции вирусного типа;
  • когда у пациента злокачественная опухоль.

На формирование болезни оказывает большое влияние присутствие аллергена. Иногда встречается переходный вид, между дерматомиозитом и заболеванием соединительной ткани (склеродермией), что свидетельствует о восприимчивости к аллергенам и наследственности.

Можно выделить главные опасности, влияющие на появление заболевания:

  • обморожение;
  • аллергический ответ на медикаменты;
  • гормональный сбой.

На фото заметны симптомы дерматомиозита, лечение зависит от специфики болезни. Когда выражены признаки поражения мышц, нужно отправиться к врачу ревматологу. Также консультация необходима у таких докторов:

  • врача, специализирующегося на лечении различных инфекций;
  • врача, который осуществляет диагностику и лечение доброкачественных и злокачественных новообразований;
  • врача, специализирующегося на заболеваниях кожи.

Болезнь нужно лечить глюкокортикостероидами. Данные вещества очень эффективны при снятии воспаления, поэтому лучше всего начать прием препаратов при первых проявлениях заболевания.

Из глюкокортикоидов чаще применяют препарат Преднизолон. Его назначают для приема в течение 2 недель. В результате со временем возвращается речевая функция, уменьшается отек кожи, болезненность, слабость.

Препарат Ритуксимаб применяется при лечении ревматоидного артрита.

Дерматомиозит – препараты для лечения

Наиболее часто используемые препараты для лечения дерматомиозита:

Кортикостероиды

Лекарства, такие как Преднизон могут быть очень эффективными в борьбе с симптомами дерматомиозита. Но длительное применение этих препаратов может иметь серьезные и широкомасштабные побочные эффекты, поэтому врачи, как правило, постепенно понижают дозу лекарства до более низких уровней.Два наиболее распространенных препарата, используемых в сочетании с кортикостероидами при лечении дерматомиозита, – Азатиоприн (Azasan, Imuran) и Метотрексата (Trexall). Эти препараты помогают постепенно понижать дозу и потенциальные побочные эффекты кортикостероидов.

Ритуксимаб (Rituxan)

Чаще всего используется для лечения ревматоидного артрита и является дополнительным вариантом в случаях, когда начальные методы лечения не позволяют адекватно контролировать симптомы.

Противомалярийные препараты

В случаях, когда имеет место постоянная сыпь, врач может прописать противомалярийное лекарство Гидроксихлорохином (Plaquenil).

Терапия

В зависимости от тяжести симптомов врачи предлагают дополнительное лечение:

  • Физическая терапия. Физиотерапевт подберет упражнения , чтобы сохранить и улучшить силы и гибкость мышц.
  • Логопедия. Если глотательные мышцы ослаблены дерматомиозитом, логопед поможет компенсировать эти изменения.
  • Позже, по мере протекания дерматомиозита жевания и глотания могут стать более трудным. Диетолог может научить правильно готовить легкие к употреблению продукты.
  • Операция при дерматомиозите используется в тех случаях, когда необходимо удалить болезненные отложения кальция и предотвратить рецидивирующие инфекции кожи.

Симптомы и формы

Различают две формы дерматомиозита: острую и хроническую (пойкилодерматомиозит).

Чаще заболевание начинается остро в сопровождении катара верхних дыхательных путей и лихорадки, чему иногда предшествуют роды, фокальная инфекция и т.д., либо с болей и слабости мышц, астении, либо с зудящей отечной эритемы. Иногда эти явления развиваются одновременно и быстро в течение нескольких дней или более медленно – на протяжении нескольких месяцев.

При острой форме дерматомиозита начальные высыпания локализуются на лице (чаще на нижних веках), волосистой части головы, задней и боковых поверхностях шеи, на тыле кистей и пальцев рук, разгибательных поверхностях области коленных суставов, а потом на туловище и других частях конечностей. Зоны поражения кожи и мышц могут не совпадать.

Симметричные красные или лиловато-красные пятна, ограниченные или диффузные, возникают на здоровой или отечной коже, иногда зудящие, могут сопровождаться нежным отрубевидным шелушением. На эритематозном фоне разной интенсивности могут быть точечные кровоизлияния, пигментации, телеангиоэктазии, атрофия и гиперкератоз, в редких случаях отложение солей. На ушных раковинах бывают мелкие, очень болезненные некрозы. Возможны случаи с понижением поверхностных видов чувствительности на высыпаниях. Локализованные или генерализованные плотные отеки, которые могут затруднять движения в суставах, появляются приступами и держатся несколько дней или недель. Иногда наблюдается сухость слизистой оболочки полости рта, стоматит, лейкокератоз, эритема на миндалинах.

При дерматомиозите наблюдаются боли в мышцах разной интенсивности, усиливающиеся при давлении. Некоторые движения, например поднимание рук, становятся невозможными. Прежде всего поражаются мышцы плечевого пояса, затем шеи, туловища и конечностей, вызывая скованность. Сила их уменьшается, они легко утомляются. Постепенно выявляется тенденция к развитию контрактур: локти полусогнуты, плечи неподвижны, присутствует затрудненная походка мелкими шагами. Сухожильные рефлексы часто снижены, иногда отсутствуют. Резкие боли усиливаются при малейшем изменении положения. В старых случаях возможен кальциноз мышц. Электровозбудимость мышц обычно понижена, хронаксия слегка увеличена. Электромиограмма показывает резкую полифазность потенциалов, пониженный вольтаж, укороченную кривую фибрилляции.

Если процесс генерализуется, то развивается дисфагия, поражение мышц гортани и глотки, глазных яблок (диплопия), диафрагмы, кишечника, сердца, преходящее расстройства сфинктеров. Наблюдается увеличение лимфатических узлов, селезенки, реже печени, остеопороз длинных костей. В тяжелых случаях состояние больного близко к прострации.

В пальцах рук иногда бывают парестезии, акроцианоз, нередко умеренная лихорадка, усиливающаяся в периоде обострений, профузный пот, похудание. Кровяное давление (особенно максимальное) часто понижено. В крови наблюдается нерезкая анемия, моиоцитоз, лимфоцитоз, иногда эозинофилия. РОЭ обычно ускорена. В моче обнаруживается белок, цилиндры, креатин. Нередко содержание протеинов в сыворотке крови понижено, но уровень гамма-глобулинов в противоположность другим коллагенозам не повышается. Молочная кислота выше нормы, содержание хлористого натрия и железа, щелочной резерв снижены. Содержание сахара в артериальной и венозной крови после инъекции глюкозы и инсулина различно, что свидетельствует о неспособности мышц фиксировать сахар.

У детей процесс начинается обычно с нижних конечностей. У них чаще страдают мышцы глотки и нередко развивается сильный кальциноз.

Хроническая форма дерматомиозита – пойкилодерматомиозит, начинается незаметно и длится много лет. Начальные симптомы в виде ригидности и болей в мышцах, кожных высыпаний сначала бывают на лице, шее, разгибательных поверхностях конечностей, а потом могут распространяться на все тело. Эритема, иногда в сочетании с шелушением, сеткой телеангиоэктазий, пигментированными пятнами, атрофией и мелкими, едва выступающими папулами, может сопровождаться изъязвлениями, покрытыми корками и сетью некротизированных капилляров. Нередко при этой форме поражения мышц определяются только гистологически или электромиограммой.

Дерматомиозит — это что такое?

ДМ болеют несколько человек из 100 000, причем взрослые заболевают в два раза чаще, чем дети, а подверженность женщин этой болезни несколько выше. Более точные цифры: дети — около трех чел. из 100 тыс.; мужчины — около 6 из 100 тыс.

Замечено большее распространение дерматомиозита в южных и южно-европейских странах весной и летом, из-за чего сделано предположение о возможном влиянии солнечных лучей на развитие патологии. Также эмпирические наблюдения помогли установить связь между инфекционными заболеваниями, прививками и некоторыми лекарствами и развивающимся через какое-то время (скрытый период может достигать трех месяцев) дерматомиозите.

Было установлено, что развитию ДМ способствуют:

  • из вирусных заболеваний — грипп, парвовирус, гепатит В и А, ящур, полиомиелит, ринит;
  • бактериальных — боррелиоз, гемолитический стрептококк;
  • вакцинации — прививки от кори, свинки, тифа, холеры;
  • лекарственные препараты — пеницилламин, СТГ (соматотропный гормон).

Виды дерматомиозита

По типу:

  • идиопатический (причина первичной патологии неизвестна);
  • паранеопластический (вызван онкологическим процессом);
  • ювенильный или детский (наблюдается преимущественно в юности и детстве);
  • полимиозит (без кожных проявлений, но с симптомами диффузного поражения многих тканей);
  • дерматополимиозит (присутствуют как кожные поражения, так и других системных тканей).

По характеру течения:

  • острый (с быстрым нарастанием симптомов);
  • подострый (умеренная симптоматика);
  • асимптомный (без явных клинических признаков, диагноз устанавливается на основании рентгенологического и функционального диагностирования);
  • хронический (медленное развитие болезни).

Главные признаки ДМ — это сыпь различных типов.

  • Симптом Готтрона — узелки или бляшки, порой с симптомами шелушения, или большие пятна красного или розового цвета, локализованные на сгибательных суставных поверхностях, преимущественно кистей рук (межфаланговых или пястнофаланговых), а также локтевых и коленных суставов.
  • Гелиотропная сыпь лилового цвета по типу очков около глаз, под бровями, или мантии на верхней области конечностей, спины и ключицы. Кожные высыпания возможны также на животе, ягодицах, бедрах и голени. Также бывают темные бордово-синие разветвляющиеся эритемы.
  • Начальный симптом дерматомиозита — это покраснение и припухание кожи у границ ногтей.
  • При дерматомиозите, отягощенными кальцинозом, появляются гнойные раны, наполненные крошкообразной массой — признак отложения кальциевых депозитов под кожей. Кальциноз наблюдается в пять раз чаще при ювенильном ДМ.

По гистологическому строению выделяют несколько разновидностей тканей. Они образуют все органы и функциональные системы. Наибольшую площадь имеет соединительная ткань, из которой состоит кожный покров, мышцы, а также суставы и связки.

Некоторые заболевания поражают все эти структуры, поэтому их относят к системным патологиям. К подобным недугам следует отнести дерматомиозит. Симптомы и лечение данной болезни изучает наука ревматология.

Как и другие системные болезни, дерматомиозит может поражать всю соединительную ткань. Особенностью патологии является то, что чаще всего наблюдаются изменения кожного покрова, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. При прогрессировании в процесс вовлекаются поверхностные сосуды и суставная ткань.

К сожалению, дерматомиозит – это хроническая патология, которую невозможно полностью вылечить. Болезнь имеет периоды обострения и ремиссии. Задача врачей на сегодняшний день сводится к тому, чтобы продлить фазы затихания патологического процесса и остановить его развитие.

Поражения кожи при дерматомиозите

Для болезни типичны не только процессы воспаления в области мышц с их выраженной слабостью, но и поражения, в результате которых повреждается кожа. Возникают пятна лилово-пурпурного цвета в области открытых частей тела (лицо и шея), а также сыпь в области суставов. Также развивается характерная краснота верхних век, которая сочетается с окологлазным отеком и сильной пигментацией (синдром дерматомиозитных очков). Дополнительные проявления, это:

  • симптом Готтона с шелушащимися красными пятнами в области кожи на пальцах, шелушащимися ладонями и краснотой, постоянным обламыванием ногтей и их исчерченностью, воспалением околоногтевого ложа;
  • кожа формирует очаги отсутствия пигмента в комбинации с просвечивающими расширенными сосудами, сосудистыми звездочками, сухостью и шелушением кожи, ее атрофией на отдельных участках;
  • поражаются слизистые с воспалением конъюнктивы и кератитом, поражением десен, задней стенки глотки с миндалинами.

Лечение негормональными иммунодепрессантами

Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) подавляют иммунопатологические и аутоиммунные реакции и оказывают противовоспалительное действие. Показаниями к их назначению являются отсутствие эффекта от лечения преднизолоном, невозможность использования преднизолона вследствие непереносимости его и развития осложнений или преднизолонозависимости. Наиболее часто применяют азатиоприн и метотрексат.

Согласно данным Currey (1986), азатиоприн назначается в дозе 2.5 мг/кг в день, метотрексат — 0.75 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю. Цитостатики, как правило, добавляются к преднизолону при отсутствии от него эффекта и при необходимости снизить его дозу. Цитостатики применяются в течение 2-6 месяцев, затем дозу их поcтeпенно понижают до поддерживающей, которую принимав ют до года.

Прежде чем назначить цитостатики, следует провести расширенный онкологический поиск для исключения злокачественной опухоли, так как преднизолон очень эффективен при дерматомиозитах и отсутствие клинического эффекта от преднизолона указывает на возможность паранеопластического дерматомиозита.

Симптомы дерматомиозита

Мышечные проявления

  1. Боли в мышцах при движении и в покое.
  2. Миалгии, возникающие при надавливании на мышцу.
  3. Усиливающаяся слабость мышц, приводящая к инвалидизации больного. Со временем слабость нарастает так, что пациент теряет способность вставать, садиться, самостоятельно есть. В конце концов, он оказывается полностью обездвиженным.
  4. Патологический процесс распространяется и на мышцы лица, поэтому пациент полностью лишается возможности выражать свои эмоции с помощью мимики.
  5. Поражаются мышцы гортани, глотки, мягкого неба. Из-за этого у человека меняется голос, могут возникнуть проблемы с глотанием пищи и воды.
  6. Поражение межреберных мышц и диафрагмы приводит к нарушению дыхания, гиповентиляции и развитию пневмоний.

Поражения кожи

  1. У 40% больных на открытых частях тела (лицо, шея, конечности) возникает эритема.
  2. Высыпания типа папул и больших пузырей (булл).
  3. Телеангиоэктазии.
  4. Гиперкератоз (избыточное ороговевание).
  5. Гиперпигментация.
  6. Лиловые отечные пятна вокруг глаз – дерматомиозитные очки.
  7. Шелушащиеся красные пятна над суставами кистей – синдром Готтрона.

Синдром Рейно

Синдром Рейно сопровождается онемением, ощущением холода, чувством мурашек и сопровождается болями в кистях рук; в период между приступами кисти могут оставаться холодными и синюшными. Помимо конечностей, проявления синдрома могут отмечаться в области кончика носа, подбородка, мочек ушей и языка. Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Синдром Рейно встречается у 10% больных.

Поражения суставов

  1. При движениях возникают боли в суставах, что терзает и ограничивает больного.
  2. Иногда мышцы поражаются так быстро и сильно, что человек не может согнуть руку в локте или ногу в колене именно из-за формирования «анкилоза мышечной природы». Анкилоз – это невозможность движения в суставе.

Поражения сердечно-сосудистой системы

У 30% больных развивается миокардит (воспаление мышцы сердца). Он проявляется учащенным сердцебиением, сниженным артериальным давлением, приглушением тонов сердца и появлением систолического шума при аускультации, изменениями на электрокардиограмме (нарушения возбудимости и проводимости).

Поражения легких

Чаще проявляются, как осложнение заболевания. В основном, у больных развивается аспирационная пневмония или застойная пневмония из-за сниженной вентиляции легких и гиподинамии.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта

Встречается у 50% пациентов. Отмечаются анорексия, гастриты, колиты, боли в животе. Из-за поражения гладкой мускулатуры могут развиваться гипотония пищевода, отек и некрозы в стенках желудка и кишечника.

Степени проявления дерматомиозита

Если вашему ребенку поставили диагноз дерматомиозит, вы должны знать, что данное заболевание может развиваться с разной степенью активности. Всего специалисты выделяют 3 степени:

  1. I степень – первично-хроническая, при которой поражаются только кожа и мышцы. При ней у ребенка:
  • температура тела не повышается
  • кожа приобретает в некоторых участках (в том числе на веках) лиловый оттенок
  • плохо разгибаются суставы
  • мышцы слабеют только в том случае, если ребенок их начинает напрягать
  • меняется голос – он становится гнусавым
  • может развиться миокардит, проблемы с сосудами
  1. II степень – подострая, при которой все органы поражаются в течение 7 месяцев активного развития недуга. При этой форме дерматомиозита у ребенка:
  • субфебрильная температура тела
  • поражение мышц и кожных покровов более сильное, чем при I степени
  • ребенок теряет двигательную активность
  • начинают воспаляться все внутренние органы, особенно страдают сердце и сосуды

  1. III степень – острая, при которой заболевание активно развивается всего за 1,5 месяца. При этой форме дерматомиозита у ребенка:
  • фебрильная температура тела (очень высокая)
  • очень сильно деформируются кожные покровы и мышцы (все это сопровождается сильной болью)
  • анализы крови и мочи все время плохие
  • внутренние органы сильно воспалены

Какую бы степень заболевания вам не диагностировали, ее обязательно необходимо лечить срочно. Правильно подобранное лечение поможет вашему ребенку жить полноценно в дальнейшем.

LechimSebya.ru
Добавить комментарий